Resumen Digital de Atención en Salud (RDA) - Local Development build (v0.7.2) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

RDA Urgencias

Documento FHIR: RDA de urgencias / atención inmediata (urgencias con observación)

El Documento FHIR RDA Urgencias es un perfil especializado del recurso Composition, diseñado para registrar la información básica de un encuentro de atención en urgencias.

Registra los datos clínicos relevantes de la atención prestada en los servicios de urgencias, asegurando su disponibilidad inmediata para la continuidad del proceso asistencial.

• Estructura del documento: RDA Urgencias (Composition).
• Paquete transaccional: RDA Urgencias (Bundle).

Este documento hace parte del Registro de Autoreporte de Datos de Salud (RDA) y su propósito es organizar la información clínica más relevante generada durante la atención de un paciente en un servicio de urgencias.
El documento se centra en un encuentro de urgencias, descrito en el perfil EncounterEmergencyRDA, y agrupa secciones que reflejan medicamentos, alergias, diagnósticos, procedimientos, resultados y antecedentes familiares del paciente.

Secciones del documento

El documento cuenta con seis secciones principales que agrupan la información derivada del encuentro de urgencia.
Cada sección se vincula con recursos FHIR específicos, ajustados a perfiles creados en la Guía RDA.

Sección: Pagadores

Descripción:
La sección de pagadores contiene el registro de los pagadores asociados con el encuentro de urgencia del paciente.

• Entidad Administradora de Planes de Beneficios en Salud (EAPBS)
• Pago particular por servicios de salud

Sección: Otros datos demográficos

Descripción:
La sección de otros datos demográficos contiene el registro de la ocupación del paciente en el momento de la atención y otros datos demográficos.

• Ocupación principal del paciente

Sección: Incapacidad

Descripción:
La sección de datos de incapacidad contiene el registro de la información relacionada con la incapacidad generada por el encuentro de urgencia del paciente.

• Información relacionada con la incapacidad

Sección: Medicamentos

Descripción:
La sección de medicamentos contiene una descripción de los medicamentos relevantes para el alcance del resumen del paciente.

• Prescripción (fórmula) de medicamentos administrados durante la atención
• Medicamentos administrados durante el encuentro
• Prescripción de medicamentos al egreso institucional

Sección: Alergias e intolerancias

Descripción:
Esta sección documenta las alergias o intolerancias relevantes para el paciente.

• Alergias e intolerancias relevantes

Sección: Diagnóstico de condiciones (Problemas de salud)

Descripción:
La sección de problemas lista y describe los problemas o condiciones clínicas actualmente monitoreados para el paciente.

• Diagnósticos de problemas de salud

Sección: Clasificación de triage

Descripción: La sección de triage contiene la información relacionada con la clasificación de la urgencia del paciente al momento de su ingreso al servicio de urgencias.

• Triage

Sección: Factores de riesgo

Descripción:
La sección de factores de riesgo contiene una descripción de los factores de riesgo del paciente pertinentes al alcance de este documento.

• Factores de riesgo

Sección: Procedimientos

Descripción:
Lista de procedimientos realizados durante el encuentro de urgencia del paciente.

• Procedimientos realizados

Sección: Resultados de procedimientos

Descripción:
Listado de resultados del uso de tecnologías en salud empleadas durante la atención en urgencia.

• Resultados del uso de tecnologías en salud

Sección: Órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio

Descripción:
La sección de órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio contiene una descripción de las órdenes o solicitudes de servicios de salud pertinentes.

• Órdenes médicas – Procedimientos
• Otras tecnologías en salud ordenadas

Sección: Documentos de soporte (Epicrisis)

Descripción:
La sección de documentos de soporte contiene referencias a documentos adicionales que complementan la información del RDA del paciente.

• Documento de epicrisis de soporte en formato PDF

Alcance y uso

El documento RDA Urgencias:

• Resume la información clínica esencial de un encuentro en urgencias en un único documento estructurado.
• Está organizado en secciones que reflejan los aspectos más relevantes de la atención (medicamentos, alergias, diagnósticos, procedimientos, resultados y antecedentes familiares).
• Facilita la interoperabilidad al utilizar perfiles RDA específicos de recursos FHIR.
• Se integra con el perfil EncounterEmergencyRDA, que representa el acto focal del encuentro de urgencias.

Este enfoque garantiza que la información de la atención en urgencias sea clara, interoperable y reutilizable en otros contextos clínicos o administrativos.

Perspectiva técnica para implementadores

Desde el punto de vista de FHIR Profiling, el RDA Urgencias es un documento clínico basado en Composition que se transmite como un FHIR Bundle de tipo document.

Estructura del recurso Composition

• Composition.type: identifica el documento como un reporte de urgencias, según lo definido en el perfil CompositionEmergencyRDA.
• Composition.status: generalmente con valor final, indicando que el documento refleja un registro clínico concluido.
• Composition.subject: referencia al recurso Patient (perfilado como PatientRDA).
• Composition.encounter: referencia obligatoria al recurso Encounter (perfilado como EncounterEmergencyRDA).
• Composition.author: representa al profesional o equipo de salud responsable de la atención en urgencias, referenciado mediante un recurso PractitionerRole o Practitioner.
• Composition.section: agrupa las seis secciones definidas, cada una con sus entradas (entry) a recursos perfilados en la Guía RDA.

Paquete transaccional del documento

El documento RDA Urgencias se debe empaquetar en un Bundle de tipo document, que incluye:

1. El recurso raíz Composition (perfilado como CompositionEmergencyRDA).
2. El recurso Patient (perfil PatientRDA).
3. El recurso Encounter (perfil EncounterEmergencyRDA).
4. Recursos clínicos vinculados en cada sección:
   • MedicationRequestRDA y/o MedicationAdministrationRDA.
   • AllergyIntoleranceRDA.
   • ConditionRDA.
   • ProcedureRDA.
   • ObservationRDA.
   • FamilyMemberHistoryRDA.
5. Recursos de contexto adicionales, como Practitioner, PractitionerRole u Organization, si son requeridos.

Ejemplo de estructura general del Bundle

{
    "resourceType": "Bundle",
    "type": "document",
    "entry": [
        {
            "resource": {"resourceType": "Composition"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Patient"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Encounter"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Organization"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Condition"}
        },
                    .......
        {
            "resource": {"resourceType": "Resource"}
        }
    ]
}

Validación y conformidad

• Cada recurso debe cumplir con el perfil correspondiente de la Guía RDA.
• El Bundle debe validarse para garantizar que la estructura respeta el formato de documento clínico FHIR.
• Los sistemas deben verificar consistencia entre secciones, por ejemplo:
  • Que los diagnósticos (Condition) estén asociados al encuentro de urgencias.
  • Que los procedimientos realizados (Procedure) o medicamentos prescritos (MedicationRequest) estén referenciados al mismo Encounter.
  • Que los resultados (Observation) indiquen claramente el método o la tecnología usada durante la atención.

Resumen para implementadores

En términos prácticos, un RDA de Urgencias / Atención Inmediata es:

• Un (1) recurso FHIR tipo Composition, cuyo perfil se ha extendido y restringido para registrar y compartir el resumen digital de atención en urgencias / atención inmediata.
• Un (1) recurso FHIR tipo Patient, cuyo perfil contiene la información de identificación de la persona que desempeña el rol de paciente o usuario del sistema de salud.
• Once (11) secciones principales del recurso composition, que agrupan diferentes tipos de perfiles de recursos FHIR:
  1. Entidad(es) responsable(s) por el plan de beneficios en salud
     • Organización (EAPBS)
  2. Otros datos demográficos
     • Ocupación
  3. Incapacidad
     • Incapacidad
  4. Historial de medicamentos
     • Medicamentos (prescripción)
     • Medicamentos (administración)
     • Medicamentos (orden de administración)
  5. Alergias, intolerancias y reacciones adversas identificadas durante la atención
     • Alergias
  6. Historial de diagnósticos de problemas de salud
     • Diagnóstico
  7. Factores de riesgo
     • Factor de riesgo
  8. Historial de procedimientos
     • Procedimiento
  9. Resultados del uso de las tecnologías en salud
     • Observación (resultados de procedimientos)
  10. Órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio
      • Órdenes médicas – Procedimientos
      • Órdenes (procedimientos)
      • Órdenes (otras tecnologías)
  11. Triage
      • Triage
  12. Documentos de soporte
      • Documentos soporte (Epicrisis)
• Un conjunto de recursos FHIR cuyos perfiles permiten registrar los participantes del contexto de atención:
  • Profesional de salud
  • Organización (IPS)
• Un (1) recurso FHIR Bundle de tipo document, que actúa como contenedor (paquete) que organiza y transporta de forma estandarizada la información del encuentro de urgencias y cuya estructura está descrita en la presente Guía de Implementación FHIR RDA.

Esto asegura que los datos de una hospitalización puedan ser registrados, validados, compartidos e integrados de manera confiable en los sistemas de información en salud basados en FHIR.