Resumen Digital de Atención en Salud (RDA) - Local Development build (v0.7.2) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

RDA Consulta

Documento FHIR: RDA de consulta externa

El Documento FHIR RDA Consulta es un perfil especializado del recurso Composition, diseñado para registrar la información básica de un encuentro de atención en consulta ambulatoria.

Contiene los datos clínicos relevantes generados en las atenciones ambulatorias, orientados a facilitar la gestión integral de la atención y el acceso a información clínica esencial por parte de otros prestadores.

• Estructura del documento: RDA Consulta (Composition).
• Paquete transaccional: RDA Consulta (Bundle).

Este documento hace parte del Registro de Autoreporte de Datos de Salud (RDA) y su propósito es organizar la información clínica más relevante generada durante una consulta médica ambulatoria.
El documento se centra en un encuentro de atención ambulatoria, descrito en el perfil EncounterAmbulatoryRDA, y agrupa secciones que reflejan medicamentos, alergias, diagnósticos, procedimientos, resultados y antecedentes familiares del paciente.

Secciones del documento

El documento cuenta con seis secciones principales que agrupan la información derivada de la consulta ambulatoria.
Cada sección se vincula con recursos FHIR específicos, ajustados a perfiles creados en la Guía RDA.

Sección: Pagadores

Descripción:
La sección de pagadores contiene el registro de los pagadores asociados con el encuentro de consulta del paciente.

• Entidad Administradora de Planes de Beneficios en Salud (EAPBS)
• Pago particular por servicios de salud

Sección: Otros datos demográficos

Descripción:
La sección de otros datos demográficos contiene el registro de la ocupación del paciente en el momento de la atención y otros datos demográficos.

• Ocupación principal del paciente

Sección: Incapacidad

Descripción:
La sección de datos de incapacidad contiene el registro de la información relacionada con la incapacidad generada por el encuentro de consulta del paciente.

• Información relacionada con la incapacidad

Sección: Medicamentos

Descripción:
La sección de medicamentos contiene una descripción de los medicamentos relevantes para el alcance del resumen del paciente.

• Prescripción (fórmula) de medicamentos ordenados

Sección: Alergias e intolerancias

Descripción:
Esta sección documenta las alergias o intolerancias relevantes para el paciente.

• Alergias e intolerancias relevantes

Sección: Diagnóstico de condiciones (Problemas de salud)

Descripción:
La sección de problemas lista y describe los problemas o condiciones clínicas actualmente monitoreados para el paciente.

• Diagnósticos de problemas de salud

Sección: Factores de riesgo

Descripción:
La sección de factores de riesgo contiene una descripción de los factores de riesgo del paciente pertinentes al alcance de este documento.

• Factores de riesgo

Sección: Órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio

Descripción:
La sección de órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio contiene una descripción de las órdenes o solicitudes de servicios de salud pertinentes.

• Órdenes médicas – Procedimientos
• Otras tecnologías en salud ordenadas

Sección: Documentos de soporte (Epicrisis)

Descripción:
La sección de documentos de soporte contiene referencias a documentos adicionales que complementan la información del RDA del paciente.

• Documento de epicrisis de soporte en formato PDF

Alcance y uso

El documento RDA Consulta:

• Resume la información clínica esencial de un encuentro ambulatorio en un único documento estructurado.
• Está organizado en secciones que reflejan los aspectos más relevantes de la atención (medicamentos, alergias, diagnósticos, procedimientos, resultados y antecedentes familiares).
• Facilita la interoperabilidad al utilizar perfiles RDA específicos de recursos FHIR.
• Se integra con el perfil EncounterAmbulatoryRDA, que representa el acto focal de la consulta.

Este enfoque garantiza que la información de la consulta sea clara, interoperable y reutilizable en otros contextos clínicos o administrativos.

Perspectiva técnica para implementadores

Desde el punto de vista de FHIR Profiling, el RDA Consulta es un documento clínico basado en Composition que se transmite como un FHIR Bundle de tipo document.

Estructura del recurso Composition

• Composition.type: identifica el documento como un reporte de encuentro ambulatorio, según lo definido en el perfil CompositionAmbulatoryRDA.
• Composition.status: generalmente con valor final, indicando que el documento refleja un registro clínico concluido.
• Composition.subject: referencia al recurso Patient (perfilado como PatientRDA).
• Composition.encounter: referencia obligatoria al recurso Encounter (perfilado como EncounterAmbulatoryRDA).
• Composition.author: representa al profesional de la salud responsable de la consulta, referenciado mediante un recurso PractitionerRole o Practitioner.
• Composition.section: agrupa las seis secciones definidas, cada una con sus entradas (entry) a recursos perfilados en la Guía RDA.

Paquete transaccional del documento

El documento RDA Consulta se debe empaquetar en un Bundle de tipo document, que incluye:

1. El recurso raíz Composition (perfilado como CompositionAmbulatoryRDA).
2. El recurso Patient (perfil PatientRDA).
3. El recurso Encounter (perfil EncounterAmbulatoryRDA).
4. Recursos clínicos vinculados en cada sección:
   • MedicationRequestRDA y/o MedicationAdministrationRDA.
   • AllergyIntoleranceRDA.
   • ConditionRDA.
   • ProcedureRDA.
   • ObservationRDA.
   • FamilyMemberHistoryRDA.
5. Recursos de contexto adicionales, como Practitioner, PractitionerRole u Organization, si son requeridos.

Ejemplo de estructura general del Bundle

{
    "resourceType": "Bundle",
    "type": "document",
    "entry": [
        {
            "resource": {"resourceType": "Composition"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Patient"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Encounter"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Organization"}
        },
        {
            "resource": {"resourceType": "Condition"}
        },
                    .......
        {
            "resource": {"resourceType": "Resource"}
        }
    ]
}

Validación y conformidad

• Cada recurso debe cumplir con el perfil correspondiente de la Guía RDA.
• El Bundle debe validarse para garantizar que la estructura respeta el formato de documento clínico FHIR.
• Los sistemas deben verificar consistencia entre secciones, por ejemplo:
  • Que los diagnósticos (Condition) estén asociados al encuentro ambulatorio.
  • Que los procedimientos realizados (Procedure) o medicamentos prescritos (MedicationRequest) estén referenciados al mismo Encounter.
  • Que los resultados (Observation) indiquen claramente el método o la tecnología usada durante la atención.

Resumen para implementadores

En términos prácticos, un RDA de Consulta es:

• Un (1) recurso FHIR tipo Composition, cuyo perfil se ha extendido y restringido para registrar y compartir el resumen digital de consulta ambulatoria (en cualquier modalidad).
• Un (1) recurso FHIR tipo Patient, cuyo perfil contiene la información de identificación de la persona que desempeña el rol de paciente o usuario del sistema de salud.
• Nueve (9) secciones principales del recurso composition, que agrupan diferentes tipos de perfiles de recursos FHIR:
  1. Entidad(es) responsable(s) por el plan de beneficios en salud
     • Organización (EAPBS)
  2. Otros datos demográficos
     • Ocupación
  3. Datos incapacidad
     • Incapacidad
  4. Historial de medicamentos
     • Medicamentos (prescripción)
  5. Historial de alergias, intolerancias y reacciones adversas
     • Alergias
  6. Historial de diagnósticos de problemas de salud
     • Diagnóstico
  7. Factores de riesgo
     • Factor de riesgo
  8. Órdenes, prescripciones o solicitudes de servicio
     • Órdenes médicas – Procedimientos
     • Órdenes (procedimientos)
     • Órdenes (otras tecnologías)
  9. Documentos de soporte
     • Documentos soporte (Epicrisis)
• Un conjunto de recursos FHIR cuyos perfiles permiten registrar los participantes del contexto de atención:
  • Profesional de salud
  • Organización (IPS)
• Un (1) recurso FHIR Bundle de tipo document, que actúa como contenedor (paquete) que organiza y transporta de forma estandarizada la información del encuentro de consulta y cuya estructura está descrita en la presente Guía de Implementación FHIR RDA.

Esto asegura que los datos de una hospitalización puedan ser registrados, validados, compartidos e integrados de manera confiable en los sistemas de información en salud basados en FHIR.